Registrasi Akun Klien

Silakan lengkapi data diri Anda untuk mendaftar di aplikasi EmoCare

1
Informed Consent
2
Data Akun
3
Data Kelahiran
4
Pendidikan
5
Data Keluarga
6
Data Lainnya

Persetujuan Keikutsertaan (Informed Consent)

Salam sejahtera

Kami tim peneliti dari Universitas Muhammadiyah Surakarta dan Universitas Telkom Bandung, saat ini sedang merancang sebuah aplikasi bernama EmoCare. Aplikasi ini didesain untuk membantu Anda mengenali perasaan, pengalaman tidak nyaman, atau hal-hal yang membuat emosi Anda muncul yang terkait dengan kesehatan psikologis Anda. Tujuannya agar Anda bisa lebih cepat mendapatkan bantuan jika mengalami hal-hal yang tidak diinginkan.

Berkenaan dengan hal itu, sebelum Anda melanjutkan mengisi di aplikasi EmoCare, Kami mempersilakan Anda untuk menyediakan waktu mengisi Kesediaan Berpartisipasi (Informed Consent) yang kami sampaikan di bawah ini. Besar harapan kami, bahwa Anda berkenan mengisinya. Seluruh informasi yang kami peroleh semata-mata hanya dimanfaatkan untuk tujuan akademik dan pengambilan kebijakan kesehatan.

Hormat kami,
Ketua Tim Peneliti
Dr. Nisa Rachmah Nur Anganthi, M.Si.

Pernyataan Persetujuan Partisipasi dalam Penelitian

Skema penjelasan terkait dengan EmoCare telah disampaikan kepada saya. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan lebih lanjut, saya dapat menanyakan kepada tim peneliti atas nama Dr. Nisa Rachmah Nur Anganthi, M.Si. melalui No WA: 08122596799.

Dengan menyatakan persetujuan ini, berarti saya setuju dan bersedia untuk ikut serta.

Data Akun & Identitas

Masukkan nama lengkap sesuai identitas
Tanpa spasi.
Contoh: nama@domain.com
Minimal 8 karakter
Masukkan password yang sama

Data Kelahiran & Kontak

Kota/Kabupaten akan muncul setelah memilih provinsi
Minimal berusia 17 tahun
Hanya angka, minimal 8 digit. Contoh: 081234567890, 02012345678

Data Pendidikan & Pekerjaan

Data Keluarga Opsional

Anda dapat melewati bagian ini jika tidak ingin mengisi data keluarga, atau isi sesuai dengan kebutuhan Anda.

Data Lainnya

Batal